捏造住院、虚开诊疗项目…医保局又暴光10起医保背规典型案例2023-6-29 8:48:51 来历：国.家医疗保障局 浏览数：

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国.家医疗保障局暴光台2023年第四期暴光典型案件（十例）

国.家医疗保障局暴光台本期拔取了10个法院鉴定的背法利用医保基金的典型案例予以暴光，触及捏造住院、捏造病历、捏造单据、虚开诊疗项目、虚开用药医嘱、子虚入库、冒名利用医保卡等背法行动。上述背法行动造成了医保基金损掉，侵扰了医疗保障治理秩序，侵害了泛博参保大众的亲身好处，社会影响卑劣，相干人员遭到了法令重办。经由过程案例警示，可以或许催促单元和小我严酷遵照医保相干法令和规章轨制。医疗保障部分将坚持不懈峻厉冲击讹诈骗保等背法行动，加强医保基金监管力度，提高医保基金利用效力，保护医保基金**，守护好参保大众的“看病钱”“救命钱”。

1、贵州省黔东南州丹寨县参保人袁某某虚开辟票欺骗医疗保障基金案

2022年6月，贵州省黔东南州丹寨县医保中间审查零散报销资料时发现，袁某某每个月报销门诊慢特病费用和发票存在异常，经由过程比对单据样式、水印和单据印章等，均存在异常。经丹寨县医保局实地查询拜访，袁某某存在虚开单据以欺骗医保基金，触及金额100459.33元。2022年8月30日，县医保局将该线索移交司法机关。经核实，袁某某虚开单据以欺骗医保基金环境属实，触及医保基金100459.33元。2023年5月16日，根据《中华人平易近共和国刑法》《中华人平易近共和国刑事诉讼法》《关在打点欺骗刑事案件具体利用法令若干问题的解答》，丹寨县人平易近法院作出以下判决：袁某某犯欺骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并惩罚金人平易近币伍仟元。今朝，损掉的医保基金100459.33元已**追回。

2、江苏省南京市溧都病院欺骗医保基金案

2021年9月，江苏省南京市医保局经年夜数据筛查阐发、现场查抄并立案查询拜访发现，南京溧都病院涉嫌在2020年4月至2021年8月时代，以捏造病患住院、虚构医药办事项目等手段欺骗医保基金。随后，南京市医保局和时将该线索移送大公安部分。2022年7月，南京市医保部分追回涉案兼顾基金529.70万元；2023年3月，南京市中级人平易近法院做出以下判决：1.院长顾某某犯欺骗罪，判处有期徒刑十二年，并惩罚金人平易近币肆拾万元；2.财政负责人程某某犯欺骗罪，判处有期徒刑三年，缓期四年，并惩罚金人平易近币壹拾万元。

3、上海市宝山区破获参保人出借医保卡欺骗医保基金案

2021年5月，上海市宝山区医疗保障局在参保人员门急诊和医疗费用异常审核中，发现参保人吕某某、谈某某医保卡产生的医疗费用、救治频次和就诊轨迹较着异常，存在涉嫌背规利用的环境。经由过程进一步数据阐发和审核扣问，查证吕某某的住家保母徐某某和谈某某本人存在将医保卡出借给他人（王某）的行动。根据《上海市根基医疗**监视治理法子》和相干划定，宝山区医疗保障局对徐某某、谈某某二人背法出借医保卡产生的费用11.70万元全额追回，并别离处以5000元和1000元行政罚款。同时，宝山区医疗保障局**时候自动对接区公安分局展开行刑跟尾，和时移送可疑线索，共同公安立案查询拜访。宝山区公安分局颠末周密侦察，在2021年8月，一举摧毁该讹诈骗保犯法团伙，成功抓获以王某、李某为首的欺骗国.家医保基金团伙，涉案金额高达100余万元。2023年2月，根据《中华人平易近共和国刑法》，上海市宝山区人平易近法院判决以下：王某犯欺骗罪，判处有期徒刑十一年六个月，并惩罚金壹拾万元；李某犯欺骗罪，判处有期徒刑十年六个月，并惩罚金壹拾万元。截至今朝，不法所得已**上缴。

4、四川省阿坝州九寨沟县王某某欺骗医保基金案

2021年，四川省阿坝州九寨沟县医疗保障局按照审计部分反馈疑点数据，对王某某住院、门诊就诊费用进行查询拜访核实，发现王某某存在同时两地加入根基医疗**的行动，其在就诊地利用本地参保信息直接结算后经由过程捏造单据，到九寨沟县打点异地就诊欺骗医保基金，涉嫌组成欺骗罪。九寨沟县医保局将此案件材料和线索信息移送公安机关处置。经核实，自2017年10月起，王某某屡次在就诊地联网结算后，又捏造统一时候段、不异明细金额的单据40张，向九寨沟县医保部分申请报销异地就诊医保待遇，总计欺骗医保基金616219.54元。2022年9月24日，根据《中华人平易近共和国刑法》，九寨沟县人平易近法院依法作出判决：王某某犯欺骗罪，判处有期徒刑十年三个月江南体育，并惩罚金伍万元。今朝，公安机关依法追回医保基金202608.00元，并继续追缴残剩背法所得金额。

5、江苏省江阴市第五人平易近病院药房工作人员徐某某欺骗医保基金案

2021年10月，经江苏省无锡江阴市医保局与公安局结合查询拜访，发现原江阴市第五人平易近病院药房工作人员徐某某屡次冒名利用他人医保卡，前后在江阴市第五人平易近病院、江阴市祝塘社区卫生办事中间和江阴市祝塘镇茂龙村卫生室等处采办各类药品600余种，造成职工医疗**基金损掉总计人平易近币182万余元。随后，无锡市医保部分追回涉案医保基金182万余元。2022年7月，本地人平易近法院作出以下判决：徐某某犯欺骗罪，判处有期徒刑三年三个月，并惩罚金人平易近币伍万元。

6、河南省临颍县北徐孝养病院欺骗医保基金案

2021年7月，河南省商丘市睢县医疗保障局工作人员在审核患者异地就诊材料时，发现当地个体居平易近在漯河市临颍县北徐孝养病院的住院材料涉嫌存在病历造假行动。经两地公安局、医疗保障局结合对该院展开查抄，查明该院存在经由过程免费食宿、车接车送的体例引诱病人住院，住院时代不进行任何医治，捏造患者病历欺骗医保基金的背法行动，其讹诈欺骗医保基金行动触及全省11个地市，23个县区，65名参保人员，涉案金额达117.75万元。2022年6月27日，睢县人平易近法院依照犯法情节由重到轻，别离判处涉案的11人有期徒刑十二年至一年不等，并别离惩罚金伍万至伍仟元不等。

7、黑龙江省鸡西市同麟病院背法利用医保基金案

2021年，黑龙江省鸡西市纪委监委在查询拜访一路背法背纪案件时，发现鸡西同麟病院（原名鸡西同济病院）涉嫌讹诈欺骗医保基金。鸡西市纪委监委、鸡西市公安局成立了鸡西同麟病院讹诈骗保案件专案组展开案件查询拜访工作。在查询拜访进程中，卫健部分组织专家对换取的病历进行审核，医保部分组织人员对该时候段内产生的报销明细进行核实，同时对该院存疑的药品进销存数据环境进行查抄。**终认定鸡西同麟病院存在引诱住院、虚构医疗办事、编造子虚病历、子虚住院等严重讹诈骗保背法背规行动。根据《鸡西市医疗**定点医疗机构办事和谈》，鸡西市医保局赐与消除该院医保定点医疗机构资历；鸡西市公安局依法收缴背法背规利用的医保基金17852364.38元，退回基金账户，并移送查察机关告状。2022年4月2日，鸡西市鸡冠区人平易近法院判决以下：蔡某某犯欺骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑五年；同时制止蔡某某在缓刑考验刻日内从事平易近营病院经营治理勾当。

8、天津市河北区天津河北平易近生门诊部欺骗医保基金案

2019年4月25日，经本地医保部分现场查抄、约谈、调取资料发现该门诊部存在空刷医保卡返现金的背法背规行动，触及根基医疗**基金付出金额1361030.09元。2019年5月27日，天津市医疗保障局将该案移送至天津市公安局河北分局依法究查其刑事责任。2021年6月10日，天津市河北区人平易近法院一审讯决以下：1.法定代表人尹某某犯欺骗罪，判处有期徒刑九年，并惩罚金叁拾万元；2.治理人、医保负责人犯欺骗罪，别离判处有期徒刑五年、二年六个月，并惩罚金壹拾万元、伍万元。在审理进程中，尹某某自动退缴涉案基金1361030.09元。上述被告人不服一审讯决提起上诉，2021年10月11日，天津市第二中级人平易近法院作出裁定，保持原判。

9、广西壮族自治区防城港市上思向阳病院虚报药品利用量欺骗医保基金案

2019年7月，广西壮族自治区防城港市医疗保障局在现场监视查抄中发现，上思向阳病院涉嫌存在虚报药品利用量等行动，2019年8月6日，医保局和时将案件查询拜访环境移送防城港市公安局立案侦察。经查明，上思向阳病院在2019年1月22日至7月31日时代，经由过程医保系统多申报药品价款合计932825.13元，此中已在2019年1月至5月获得多申报款483462.85元，残剩449362.28元多申报款因医保部分发现未打款。根据《2019年防城港市定点医疗机构根基医疗**工伤**和生育**办事和谈》，本地医保部分处置成果以下：终止上思向阳病院的定点办事和谈，追回背规金额806740.44元。2021年3月30日，遵照《中华人平易近共和国刑法》《中华人平易近共和国刑事诉讼法》有关划定，上思县人平易近法院按照被告人犯法的事实、性质、情节和对社会的风险水平，判决以下：凌某某、吴某某、韦某某、周某某、黎某某、刘某某等人组成欺骗罪，依照犯法情节由重到轻，别离被判处有期徒刑十到三年不等，并别离惩罚金捌至贰万元不等。凌某某退出的赃款463462.85元、周某某退出的赃款20000.00元，由暂扣机关上思县人平易近查察院退还医保基金账户。

10、山西省年夜同市平城区年夜庆路同兴街社区卫生办事站欺骗医保基金案

2019年4月，山西省年夜同市医疗保障局接到举报线索，反应年夜同市平城区年夜庆路同兴街社区卫生办事站存在骗保行动。经核对，发现该卫生办事站存在虚构医药办事项目、捏造材料、上传子虚用药数据等涉嫌讹诈骗保行动。根据《中华人平易近共和国社会**法》《年夜同市根基医疗**定点医疗机构办事和谈》，本地医保部分处置成果以下：1.终止医保办事和谈，三年内不予受理其医保定点单元的申请；2.对其捏造住院病历等涉嫌欺骗医保基金的案件材料和线索信息移送本地公安机关依法查询拜访处置。案件移交公安部分后，该案涉案人员祝某某因涉嫌欺骗罪被刑事拘留，经公安部分进一步伐查固定了有关证据，肯定以上背法事实，共涉嫌欺骗医保基金金额3439893.13元。2020年10月12日，年夜同市平城区人平易近法院判决以下：祝某某犯欺骗罪，判处有期徒刑十五年，并惩罚金人平易近币壹拾万元。今朝，损掉的医保基金3439893.13元已**追回。