11起医保背规案例被传递暴光，涉8家病院2023-7-10 9:9:36 来历：郑州市医保局 浏览数：

来历｜郑州市医保局

案例1、郑州医搏肛肠病院背法背规利用医保基金案

2022年4月，郑州市医疗保障基金考核中间在平常查抄中发现郑州医搏肛肠病院在行经直肠多普勒痔动脉结扎术中，存在将可反复利用探头依照一次性探头收取费用，上传医保系统进行结算的背法行动，造成医保基金损掉53380元。根据《医疗保障基金利用监视治理条例》、《河南省医疗保障基金利用监视治理行政惩罚裁量基准》等有关划定，本地医保部分处置成果以下：1、约谈该病院法定代表人；2、责令该病院退回背法背规利用的医保基金53380元，并处1倍罚款53380元。今朝，已约谈该院法定代表人，损掉的医保基金已**追回，行政罚款已**上缴。

案例2、登封圣康心脑血管病中病院背法背规利用医保基金案

2022年9月，郑州市登封市医疗保障局在规范利用医保基金和冲击讹诈骗保专项整治步履工作中发现，涉嫌背规利用医保基金造成医保基金损掉。经核实，该院存在背反诊疗规范过度诊疗、反复收费等背法背规行动，根据《医疗保障基金利用监视治理条例》、《登封市医疗保障定点医疗机构办事和谈》，登封市医疗保障局对登封圣康心脑血管病中病院作出处置以下：1、追回背规利用的医保基金4213元；2、对该院处背规金额1倍罚款4213元；3、约谈该院负责人，责令该院当即更正背规行动。今朝，损掉的医保基金已**追回，行政罚款已**上缴。

案例3、河南年夜峪沟煤业团体有限责任公司职工病院背法背规利用医保基金案

2022年3月，郑州市巩义市医疗保障局在对河南省医疗保障局专项治理查抄组交办的案件进行查询拜访时发现，河南年夜峪沟煤业团体有限责任公司职工病院背规将超越限制付出规模的药品纳入医保结算，背规将超越诊疗规模的康复类项目纳入医保结算，触及医保基金250412.98元。根据《医疗保障基金利用监视治理条例》《规范医疗保障基金利用监视治理行政惩罚裁量权法子》等相干划定，巩义市医保部分处置以下：1.责令当即更正背规行动;2.追回背规费用250412.98元，并对2021年5月1日今后产生的背规费用途罚款人平易近币40000元。今朝，损掉的医保基金已**追回，行政罚款已**上缴。

案例4、新密市青屏处事处开阳路居委会卫生所背法背规利用医保基金案

2023年1月，郑州市医疗保障局新密分局在平常查抄定点医疗机构步履中发现，新密市青屏处事处开阳路居委会卫生所涉嫌背规利用医保基金。经核实，该定点医疗机构存在串换药品医保背规行动，触及背规利用医保基金103311元。根据《医疗保障基金利用监视治理条例》，本地医保部分处置成果以下：1、追回该定点医疗机构背规利用的医保基金103311元，并处2倍行政罚款206622元；2、对该定点医疗机构负责人进行约谈；3、责令该定点医疗机构对比问题当真整改。今朝，损掉的医保基金已**追回，行政罚款已**上缴。

案例5、郑州市第十五人平易近病院背规利用医保基金案

2022年9月，郑州市上街区医疗保障局组织专项查抄，发现郑州市第十五人平易近病院存在超限用药、反复收费、超尺度收费等背规行动，造成医保基金损掉89067.41元。根据《郑州市医疗保障定点医疗机构办事和谈》，本地医保部分处置成果以下：1、责令该院退回损掉的医保基金；2、约谈该院相干负责人，责令该院严酷落实医保基金规范利用主体责任，对背规问题进行周全整改。今朝，损掉的医保基金已**追回。

案例6、新密市新华路社区卫生办事中间背规利用医保基金案

2022年8月，郑州市新密市医疗保障稽察中间对新密市新华路社区卫生办事中间进行平常稽察，现场抽查医保住院病历20份，发现司某、司某保、姜某仙、魏某玲四人住院病历未依照病历书写规范和时完美病历。根据《郑州市医疗保障定点医疗机构办事和谈》，本地医保部分处置成果以下：1、责令该定点医疗机构退回医疗保障基金10787.66元；2、对该定点医疗机构负责人进行约谈；3、责令该定点医疗机构对比问题当真整改。今朝，损掉的医保基金已**追回。

案例7、郑州济平易近中病院背规利用医保基金案

2021年4月，郑州市高新区医保中间收到郑州市医疗保障局基金监管转办函，组织对郑州济平易近中病院进行监视查抄。查抄发现，郑州济平易近中病院在2019年12月-2021年4月时代，存在分化项目收费、多计费、反复收费、子虚查抄等背规行动，触及背法背规利用医保基金100198.80元（此中未拨付医保基金1858.80元，已拨付医保基金98340.00元）。按照《郑州市根基医疗**定点医疗机构办事和谈》，本地医保部分处置成果以下：1、拒付背规费用1858.80元；2、追回已付出的背规费用98340.00元；3、追回背规费用5倍背约金500994.00元；4、扣除2020年质量包管金；5、消除医保办事和谈。今朝，损掉的医保基金和背约金已**追回。

案例8、郑东新区顺驰口腔门珍部背规利用医保基金案

2023年4月，郑州市郑东新区医疗保障中间接到郑州市12393医疗保障办事热线营业交办单，反应郑东新区顺驰口腔门诊部涉嫌骗保和套取医保基金的行动，经由过程对投诉人扣问、证据搜集，发现该口腔门诊部涉嫌背规利用医保基金，经查实，郑东顺驰口腔门诊部为非定点医疗机构供给医保费用结算。按照《郑州市医疗保障定点医疗机构办事和谈》，本地医保部分处置成果以下：1、该单元退回投诉人小我账户支出费用；2、消除该医疗机构医保定点办事和谈。

案例9、新密市摄生缘医药有限公司背规利用医保基金案

2023年2月，郑州市新密市医疗保障稽察中间对定点零售药店进行平常稽察步履中发现，新密市摄生缘医药有限公司涉嫌背规利用医保基金。经核实，该定点零售药店存在套刷医保卡背规行动，触及背规利用医保基金1919.8元。根据《郑州市医疗保障定点零售药店办事和谈》，本地医保部分处置成果以下：1、对该定点零售药店负责人进行约谈；2、中断该定点零售药店医保和谈3个月并扣除6个月质量包管金。3、追回背规利用的医保基金1919.8元。今江南体育朝，损掉的医保基金已**追回。

案例10、郑州君安医药有限公司背规利用医保基金案

2023年2月，郑州市新密市医疗保障稽察中间对定点零售药店进行平常稽察步履中发现，郑州君安医药有限公司涉嫌背规利用医保基金。经核实，该定点零售药店存在现实库存环境与“进、销、存”台账不符、套刷医保卡等背规行动，触及背规利用医保基金13865元。根据《郑州市医疗保障定点零售药店办事和谈》，本地医保部分处置成果以下：1、约谈其首要负责人并对其问题当即整改；2、中断该定点零售药店医保和谈6个月并扣除2个月质量包管金。3、追回背规利用的医保基金13865元。今朝，损掉的医保基金已**追回。

案例11、郑州市参保人王某某背法背规利用医保基金案

2022年8月，郑州市医疗保障局收到郑州市华夏区人平易近法院函，反应王某某产生交通变乱后利用医保基金报销住院费用。经查询拜访，王某某明知产生交通变乱不克不及利用医保报销，隐瞒其所受危险存在第三人60%责任的事实，欺骗医保基金6279.62元。根据《中华人平易近共和国社会**法》《河南省医疗保障基金利用监视治理行政惩罚裁量基准》，本地医保部分处置成果以下：1、追回王某某背法背规利用的医保基金总计6279.62元，并处4.5倍罚款28258.29元。2、将案件移送公安机关。今朝，损掉的医保基金已**追回，行政罚款已**上缴。（原题目：郑州市医保局暴光2023年首期11例医保背规典型案例）

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