医保飞检一查一个准，重点科室背规案例汇总解读！2023-11-17 9:3:11 来历：医保笔记、西安市医保基金治理中间 浏览数：

来历｜医保笔记、西安市医保基金治理中间

全国医保飞翔查抄正在延续推动中。

10月23日，2023年国度医疗保障基金第20次飞翔查抄启动会在福建厦门召开。按照国度医保局摆设，飞翔查抄组，将对厦门2家定点医疗机构、1家定点零售药店和市医保中间，展开为期10天摆布的查抄。

自8月下旬起，全国医保飞翔查抄正式拉开序幕，四部分将结合组织展开笼盖全国31个省（自治区、直辖市）和新疆出产扶植兵团的医疗保障基金飞翔查抄，聚焦医学影象查抄、临床查验、康复3个大众反应问题比力集中的范畴。同时，**将定点零售药店纳入查抄对象。截至今朝，已前后赴贵州、陕西、四川、新疆、上海、河北、海南、厦门等10多个省区市展开飞检工作。

与此同时，国度医保局持续5年结合公安、卫健部分展开冲击讹诈骗保专项整治，本年查察机关和财务部分也插手此中，联动惩戒优势加倍凸显。本年专项整治将聚焦“骨科、血透、心内、查抄、查验、康复理疗”等重点范畴，力争做到查处一批重点案件、冲击一批背法行动。本文笔者为大师汇总康复、理疗、中医相干飞检重点和案例阐发。

康复、理疗、中医飞检重点

1.依法执业：展开康复、中医诊疗需要有响应的科室设置，并合适相干天资要求。

2.天资：按照《中医药法》，中医诊疗需要中医执业种别医师展开。

3.康复诊疗、中医诊疗的顺应症，可以参考《临床手艺操作规范-物理医学与康复学分册》《中医医疗手艺操作手册（2013版）》、物理医治装备仿单等。

4.康复、理疗、中治疗疗需要有响应的记实单，而且相干要素齐备：医治项目、医治部位、次数、剂量、最先时候、竣事时候、医治时候、非凡反映、医治师签名。

5.重点存眷是不是存在串换收费（物理医治与装备相干、康复医治与诊疗项目相干）：好比将“穴位贴敷（耗材）”串换为“穴位贴敷医治（诊疗项目）”收费、将“低频脉冲电”串换为“中频脉冲电”收费、将“中药熏洗医治”串换为“中药熏药医治”、将“穴位贴敷医治”串换为“贴敷疗法”等。存眷装备注册证、仿单

6.留意装备的利用年限：仿单、铭牌。

7.留意工作量与收费量的均衡。

案例阐发：康复项目常见背规

1、超尺度付出

医疗机构在患者的一个住院时代付出康复项目费用次数超越医保付出限制次数

举例1：患者A，阿尔兹海默症，住院时代利用医保基金付出了4次记忆广度查抄费用，此中1次属在超尺度付出。

按照西安市医保相干划定：有明白记忆障碍患者，记忆广度查抄费用一个住院时代医保付出不跨越3次。

公道收费：病院应连系临床现实环境，**多付出3次记忆广度查抄费用。

举例2：患者B，截瘫（肌力2级以下），一次住院时代利用医保基金付出了4次人体残伤测定费用，此中的3次属在超尺度付出。

按照西安市医保相干划定：有明白毁伤致残的患者，一个疾病进程付出人体残伤测定费用不跨越1次。

公道收费：病院应付出1次人体残伤测定费用。

举例3：患者C，脑出血后遗症，住院60天，逐日进行偏瘫肢体综合练习2次和活动疗法1次，医保基金同时付出偏瘫肢体综合练习费用和活动疗法费用，同时付出两个项目为超尺度付出。

按照国度医保相干部分划定：偏瘫、截瘫肢体综合练习1个疾病进程付出不跨越3个月。与活动疗法同时利用时只付出此中1项。

公道收费：病院应按照患者临床现实环境选择一个项目付出。

2、超时候收费

医疗机构在患者一个疾病进程中付出康复项目标费用天数超越医保付出限制的天数

举例1：患者D，手部掌指骨骨折切开复位内固定术术落后行康复，医保基金付出了100天的手功能练习费用，此中10天属在超时候付出。

按照西安市医保相干划定：有明白的手功能障碍的患者，一个疾病进程手功能练习费用付出不跨越90天。

公道收费：病院应按照临床现实环境，**多付出90天手功能练习费用。

举例2：患者E，重症肌无力，在病院进行了190天的等速肌力练习医治，1次/日，医保基金付出190天等速肌力练习费用，此中10天属在超时候付出。

按照西安市医保相干划定：有明白活动障碍的患者，包罗床边徒手和仪器装备练习，一个疾病进程付出不跨越180天，逐日不跨越1次。

公道收费：病院应按照临床现实环境，**多付出180天等速肌力练习费用。

案例阐发：物理医治常见背规

1、串换收费

医疗机构展开物理医治时，现实利用的仪器与收费项目纷歧致。

举例1：医疗机构利用TDP理疗灯为患者展开医治，收取磁热疗法的费用。此行动属在串换收费。

公道收费：应收取红外线医治费用。

举例2：医疗机构在患者住院时代利用冰袋降温，收取了冷疗的费用。此行动属在串换收费。

冷疗应利用专门仪器医治，按照《陕西省医疗办事项目价钱》划定，利用冰袋冷敷属在一般物理降温。

公道收费：应收取一般物理降温费用。

举例3：医疗机构利用紫外线消毒灯在病房进行消毒时，收取空气负离子医治费用。此行动属在串换收费。

公道收费：病房紫外线消毒属在医疗机构根本护理办事项目，不该再零丁收取费用。

2、超尺度收费

医疗机构在进行物理医治时，收费的项目计价单元与划定不符。

举例1：医疗机构在患者住院时代利用了中频脉冲电医治，依照“每一个电极片”收取费用。

按照《陕西省医疗办事项目价钱（2017版）》划定：中频脉冲电医治应依照“每对电极”收取费用，此行动属在超尺度收费。

公道收费：中频脉冲电医治依照“每对电极”收取费用。

举例2：医疗机构在患者住院时代对患者进行了电子生物反馈疗法，现实依照医治部位收取收费，此行动属在超尺度收费。

按照《陕西省医疗办事项目价钱》划定：电子生物反馈疗法计价单元为“次”。

公道收费：电子生物反馈疗法依照“次”收取费用。

举例3：医疗机构展开气压医治时，将医治部位分化为小部位进行收费，（如:将下肢分化为腿部、脚部2个部位收取费用）。此行动属在超尺度收费。

公道收费：经查看，腿部与脚部医治在一次医治中可同步进行，应依照现实医治操作，收取1部位费用。

3、不公道收费

医疗机构在患者的一个住院时代付出康复项目费用

医疗机构在患者住院时代展开1项物理医治，但收取2项费用。

举例1：医疗机构在患者住院时代进行了中频脉冲电医治，收取了中频脉冲电医治和中医定向透药2项费用。此行动属在不公道收费。

经查看，该仪器仅具有中频脉冲电医治功能，无中医定向透药功能。

公道收费：收取中频脉冲电医治的费用。

举例2：医疗机构在患者住院时代进行了中药封包医治，同时收取了中药封包医治和中药非凡调配的费用。

按照《陕西省医疗办事项目价钱》划定：中药封包医治含药物调配。此行动属在不公道收费。

公道收费：收取中药封包医治的费用。

案例阐发：中医和平易近族医常见背规

1、反复收费

麻醉下腰椎间盘凸起症年夜手法医治费用不得反复收取X光透视、麻醉费用

举例：患者A，诊断为腰椎间盘凸起，住院时代，大夫为患者开具麻醉下腰椎间盘凸起症年夜手法医治，收取麻醉下腰椎间盘凸起症年夜手法医治、麻醉费用。此种环境属在反复收费。

按照《陕西省医疗办事项目价钱》划定：麻醉下腰椎间盘凸起症年夜手法医治含X光透视、麻醉。

公道收费：病院应仅收取麻醉下腰椎间盘凸起症年夜手法医治费用。

2、超尺度收费

病院所做项目为中药涂擦医治（10%体概况积以下），但收费依照中药涂擦医治（10%体概况积以上）费用收取

举例：患者B，诊断为颈椎病，住院时代，大夫为患者开具中药涂擦医治（肩颈），收取中药涂擦医治（10%体概况积以上）费用。以上环境属在超尺度收费。

公道收费：收取中药涂擦医治（10%体概况积以下）费用。

病院所做项目为中药熏洗医治（局部），但收费依照中药熏洗医治（半身）费用收取

举例：患者C，诊断为风湿性关节炎，住院时代，大夫为患者开具中药熏洗医治（足部），但收费依照中药熏洗医治（半身）费用收取。以上环境属在超尺度收费。

公道收费：收取中药熏洗医治（局部）费用。

病院所做项目为小关节粘连传统松解术，但收费依照年夜关节粘连传统松解术费用收取

举例：患者D，因骨性关节炎引发的无名指粘连，住院时代，大夫为患者进行松解医治，现实展开诊疗项目为小关节粘连传统松解术，但收费依照年夜关节粘连传统松解术费用收取。以上环境属在超尺度收费。

公道收费：收取小关节粘连传统松解术。

3、串换收费

病院所做项目为中频脉冲电医治，但依照中医定向透药疗法收取费用

举例：患者D，诊断为膝关节肿胀，住院时代，大夫为患者开具中医定向透药疗法，经访问科室和患者，医疗机构现实利用装备仪器为中频医治仪，但依照中医定向透药疗法收取费用。以上环境属在串换收费。

公道收费：收取中频脉冲电医治费用。

病院所做项目为年夜关节粘连传统松解术，但收费依照上肢关节松解术费用收取

举例：患者E，诊断为肩周炎，住院时代，大夫为患者进行关节松解，现实展开诊疗项目为年夜关节粘连传统松解术，但收费依照上肢关节松解术费用收取。以上环境属在串换收费。

公道收费：收取年夜关节粘连传统松解术费用。

病院将不成纳入医保付出的耗材药物电极片，依照诊疗项目中药热奄包医治进行收费

举例：患者E，诊断为急性支气管炎，住院时代，大夫为患者开具中频脉冲电医治+中药热奄包医治，经访问科室和患者，医疗机构现实利用装备仪器为中频医治仪，搭配药物电极片进行医治，但收取中频脉冲电医治费用与中药热奄包医治费用，将电极片费用依照中药热奄包医治费用进行收费并纳入医保报销。以上环境属在串换项目收费、超医保付出规模收费。

公道收费：收取中频脉冲电医治费用。

超尺度收费项目汇总

图文来历：医保笔记、西安市医疗**基金治理中间（原题目为：**医务人员留意！医保飞检一查一个准，聚焦重点科室背规案例汇总解读！）

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